Il est important de comprendre toutes les subtilités entourant la mutuelle santé avant de s’engager. Sur les documents à fournir, les avantages obtenus ou les différents termes employés par les assureurs, bien comprendre la mutuelle santé est indispensable. Il faut savoir que le domaine de l’assurance, particulièrement celui de l’assurance santé, comporte divers lexiques spécifiques à la profession.
Généralités sur le contrat de mutuelle santé
Avant d’aborder la question de connaître tous les termes spécifiques au monde de la mutuelle santé, il est important de savoir de quoi il s’agit. La souscription à un contrat de mutuelle santé est très simple. L’intéressé doit fournir quelques informations et des pièces justificatives auprès de l’assureur : nom et prénom, date de naissance, lieu de résidence, profession, régime, numéro de Sécurité Sociale et RIB. Généralement, il sera demandé au particulier de régler la première mensualité au moment de signer son contrat de mutuelle. Il pourra ensuite modifier les garanties incluses dans son contrat. Pour ce faire, il devra parfois attendre la date anniversaire de sa souscription. Grâce à la réévaluation à la hausse des garanties du contrat, il se peut que ce délai soit annulé pour permettre au souscripteur de passer à un nouveau contrat.
L’Affection Longue Durée ou ALD
Une Affection Longue Durée ou ALD correspond à une maladie chronique à caractère grave. L’ALD ouvre droit à une exonération du ticket modérateur. En d’autres termes, elle permet une prise en charge à 100 % par la Sécurité Sociale pour les frais de santé occasionnés par l’affection. On distingue deux types d’ALD : ALD exonérante et ALD non exonérante. L’ALD exonérante concerne l’individu atteint d’une maladie grave qui évolue depuis plus de 6 mois et qui demande un traitement onéreux. Les frais de santé liés au traitement de la maladie sont pris en charge au maximum remboursable par la Sécurité Sociale. Toutefois, certains frais restent à la charge de l’assuré. Quant à l’ALD non exonérante, elle concerne l’individu malade dont le traitement n’est pas coûteux. La Sécurité Sociale rembourse aux taux habituels les soins liés à la maladie. Ce second type d’ALD permet de bénéficier d’un arrêt maladie de plus de 6 mois et d’une prise en charge des transports, sous certaines conditions.
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur est la part des dépenses de santé restant due après remboursement de la Sécurité Sociale. Il concerne tous les frais de santé remboursables comme la consultation chez le médecin, l’analyse biologique médicale, l’examen de radiologie ou l’achat de médicaments prescrits. Le ticket modérateur représente un pourcentage dont le montant varie selon plusieurs facteurs : la situation de l’assuré, l’acte ou le traitement médical. Son montant est de 30 % s’il s’agit de consultations médicales, de 35 % pour les médicaments et de 45 % pour les transports. Il existe des cas exceptionnels où la Sécurité Sociale prend en charge à 100 % le ticket modérateur. Ces cas ont été mis en place pour faciliter l’accès aux soins et éviter que des particuliers renoncent aux soins faute de moyens.
Les médecins conventionnés
Le régime des professionnels de santé et la Sécurité Sociale ont mis en place une convention établissant les règles qui concernent les tarifs des actes médicaux. Un médecin est dit « conventionné » lorsqu’il a adhéré à ladite convention. Celui-ci peut ensuite exercer en Secteur I ou en Secteur II. Le médecin conventionné de Secteur I applique le tarif de convention établi par la Sécurité Sociale. En revanche, il peut appliquer des dépassements d’honoraires, non remboursés par la Sécurité Sociale. Le médecin conventionné de Secteur II est autorisé à pratiquer des honoraires libres. La Sécurité Sociale remboursera uniquement le tarif de base, hors dépassement d’honoraires.
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